Cómo tratar/aliviar el Dolor. La vision de un experto

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En este blog inserto la visión de un experto en el manejo del dolor. El Dr. Miguel Bernad, Adjunto del Servicio de Reumatología de la Paz, nos da su visión de forma escueta pero fácil de entender sobre los distintos ‘escalones’ que hay que subir, según sea el dolor más o menos intenso.

TRATAMIENTO  DEL  DOLOR  CRONICO

El dolor es un síntomas asociado a numerosas enfermedades y genera un deterioro de la calidad de vida muy significativo en las personas que lo sufren.

Se ha de distinguir entre Dolor Agudo (muchas veces fisiológico y mecanismo de defensa del organismo) y Dolor Crónico (DC)(cuando dura más de 6-12 semanas y es muy probable que no vaya a desaparecer, incluso aunque la causa desaparezca).

A su vez hay que distinguir del DC de causa Oncológica y DC de causa No Oncológica. De esta forma hablamos de DC no oncológico o, dado que las causas más frecuentes del Dolor Crónico son de origen articular, de Dolor Crónico Músculo-Esquelético (DCME)

Por otro lado, también es importante distinguir entre Dolor Nociceptivo (dolor generado en estructuras periféricas que activan los nociceptores periféricos, como por ejemplo cuando nos damos un golpe con el martillo, una quemadura o la artrosis de rodilla) y Dolor Neuropático (dolor relacionado con la afectación de estructuras nerviosas, como puede ser una hernia de disco a nivel lumbar que comprime el nervio ciático y el dolor irradiado por una pierna, originando lo que se conoce como ciática). De todas formas, cuando hablamos de DCME muchas veces un dolor nociceptivo tiene síntomas de dolor neuropático, dada la capacidad de neuroplasticidad del Sistema Nervioso (tanto central como periférico). De esta forma, la mayoría de los casos de DCME es de tipo mixto (nociceptivo y neuropático). Esto es importante a la hora de decidir qué fármaco o fármacos vamos a utilizar, según su mecanismo de acción.

Independientemente de la causa que provoque el DC (a excepción de los problemas oncológicos), el DCME debe ser abordado como una enfermedad propia y no como un síntoma asociado. Es decir, los médicos debemos hacer todos los esfuerzos posibles por controlar la intensidad de este dolor, e informar al paciente de la importancia que supone una mejoría del dolor, aunque no se pueda eliminar por completo. Si la expectativa del paciente es “eliminar” el dolor por completo, en la mayoría de las ocasiones se producirá un fracaso terapéutico.

El tratamiento del dolor siempre debe ser multimodal e individualizado, es decir, debe incluir distintos aspectos a tener en cuenta y no solo los medicamentos, para un paciente concreto y determinado.

Dentro de lo que entendemos por tratamiento no farmacológico del dolor debemos instruir al paciente en los aspectos en los que el propio paciente puede colaborar para mejorar su dolor, por ejemplo, perder peso, evitar actividades perjudiciales, hacer ejercicio para potenciar determinados grupos musculares, usar ortesis (fajas) en caso necesario, etc.

Por otro lado, en muchas ocasiones la prescripción de un tratamiento Rehabilitador puede mejorar sintomáticamente al paciente. Este tratamiento incluye desde información y aprendizaje por parte del paciente de normas y ejercicios, a la aplicación local de distintas tecnologías, a fisioterapia (masajes), ejercicio dirigido, etc, etc.

Cuando hablamos del tratamiento farmacológico del dolor debemos insistir en primer lugar en la importancia de hablar con el paciente de cual es el objetivo, ya que en muchas ocasiones no va a ser posible hacer desaparecer el dolor por completo.

Desde el punto de vista farmacológico disponemos

de múltiples fármacos para el tratamiento y manejo

del dolor. Ya la OMS en 1984 publicó la

“Escala para manejo de dolor Oncológico” (figura 1) que posteriormente se ha utilizado para el tratamiento de todo tipo de dolor crónico.

Es muy importante cuantificar el grado de dolor que tiene nuestro paciente, según el EVA (Escala Analógica Visual) de 0 a 10. De esta forma, de entiende por Dolor Leve por debajo de 4; Dolor Moderado entre 4 y 7; y Dolor Severo por encima de 7.

Escala de la OMS

Según el grado de dolor indicaremos unos u otros fármacos.

En el nivel 1 (para Dolor Leve) usamos con más frecuencia el Paracetamol y los Antiinflamatorios no esteroideos (AINES). Hay que tener en cuenta que el uso prolongado de AINES podría asociarse a efectos secundarios.

En el nivel 2 (Dolor Moderado) utilizamos fármacos llamados “opioides débiles”, como es el Tramadol, fármaco de efectos a nivel del Sistema Nervioso Central, que bloquea los receptores “mu” con lo que se consigue una disminución de la transmisión del impulso nervioso que conlleva la información del dolor.

En el nivel 3 (Dolor Severo) se utilizan los fármacos “opioides fuertes”, derivados de la Morfina, con potentes efectos analgésicos, aunque, como con todos los fármacos, con numerosos efectos secundarios, sobre todo a nivel de Sistema Nervioso Central (mareos, somnolencia) y digestivo (náusea, vómitos y estreñimiento). Destacamos en este escalón los opioides transdérmicos (Fentanilo y Buprenorfina), opioides clásicos con alguna modificación para evitar efectos secundarios (Oxicodona/Naloxona) y opioides novedosos (Tapentadol:  que con un efecto analgésico similar tienen menos efectos secundarios).

Los efectos secundarios (ES) son un aspecto muy importante a la hora de decidir un fármaco para un paciente determinado. Debemos tener en cuenta los posibles ES de cada fármaco, la patología concomitante del paciente, que otros tratamientos está haciendo el paciente, que experiencia previa ha tenido el paciente con otros analgésicos, etc, etc.

A todos estos fármacos que se han relacionado previamente se pueden añadir los que conocemos como fármacos para el tratamiento coadyuvante del dolor. Que significa esto ¿?  Son fármacos sin efecto analgésico directo, pero que su uso puede mejorar diversos aspectos que acaecen en el paciente con dolor crónico. Estamos hablando de los miorrelajantes (Diazepan), los antidepresivos (Amitriptilina o Duloxetina) y los anticomiciales (Pregabalina), fundamentalmente.

En conclusión, el tratamiento del dolor debe ser multimodal e individualizado, es precisa experiencia por parte del médico y es posible mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes, minimizando en lo posible la aparición de efectos secundarios gracias a la aparición de nuevos fármacos.

 

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