Osteoporosis Para Profesionales

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En esta segunda entrega, La Dra. Pilar Aguado escribe un resumen de lo que el Profesional de la Salud debe conocer sobre la Osteoporosis. Desde estas líneas quiero agradecer a dicha Facultativa su desinteresada colaboración. Es una colaboración que no tiene precio, ya que está escrita por una de las personas que más sabe sobre este tema en España.

Introducción. Concepto Osteoporosis.

En la actualidad el concepto de osteoporosis ha trascendido el mero aspecto cuantitativo de la densidad mineral ósea y se define (1) como una enfermedad del esqueleto caracterizada por una alteración de la resistencia ósea que predispone a una persona a un incremento del riesgo de fracturas, teniendo en cuenta que la resistencia ósea engloba aspectos cuantitativos pero también cualitativos o de calidad ósea.

Su impacto en la salud viene determinado fundamentalmente por las consecuencias de las fracturas. La repercusión que éstas tienen en términos de calidad de vida y de morbimortalidad hace que exista consenso entre la comunidad científica en que es importante realizar intervenciones dirigidas a la prevención de las fracturas clínicas osteoporóticas. Sin embargo existen amplias discrepancias entre las diferentes recomendaciones sobre cuál es la estrategia más adecuada para prevenir las fracturas, lo que da lugar a una gran variabilidad en la práctica clínica, sobre todo, en la indicación de la densitometría y en el tratamiento farmacológico en prevención primaria.

La Osteoporosis es uno de los procesos médicos más prevalentes en las Consultas de Reumatología. Cada vez más se hace necesario identificar a los pacientes con más riesgo de fractura para centrar en ellos los recursos diagnósticos y terapeúticos, y esto es especialmente relevante en un entorno de recursos finitos, donde éstos deben situarse en la población que más se beneficie de ellos. Hoy conocemos también mejor las limitaciones en la duración de algunos tratamientos, por lo que precisamos saber en qué momento de la historia natural de la enfermedad el riesgo global del paciente es suficientemente relevante para iniciar un tratamiento adecuado.

Calidad de vida y morbimortalidad en osteoporosis

En una revisión reciente (2) se concluye que la calidad de vida está afectada significativamente en pacientes con fracturas vertebrales sintomáticas y con fractura de cadera. La fractura de cadera se asocia a una reducción en la esperanza de vida de un 10-20%, más marcada en el primer año después de la fractura y que puede persistir durante 10 años. El 20-25% de los pacientes con fractura de cadera mueren en el primer año tras la fractura, y el 30% no recupera su movilidad. Se estima que el incremento de la mortalidad es debido principalmente a la comorbilidad asociada aunque la propia fractura de cadera contribuye a este incremento del riesgo de mortalidad en un 24%.

Diagnóstico densitométrico de Osteoporosis.

Durante muchos años, la osteoporosis se ha contemplado desde una perspectiva parcial, asociándola tan solo al aspecto cuantitativo a través de valores bajos de densidad mineral óseo (DMO). En 1994, la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó los criterios para la clasificación de la osteoporosis basados en la medición de la

DMO (3). Estos criterios se han utilizado ampliamente para fijar el umbral a partir del cual diagnosticar y tratar la osteoporosis, sin tener en cuenta que, en realidad, se establecieron para la realización de estudios epidemiológicos y de investigación.

La escala utilizada para la medición de la masa ósea (escala T-score) implica una comparación entre la masa ósea individual y la de mujeres sanas jóvenes (30-35 años), contrapuesta a la Z-score en la que la comparación se establece con la media de la masa ósea de mujeres de la misma edad. Se define “osteoporosis densitométrica” como la clasificación en función del resultado de la DMO de la OMS que contempla una DMO <-2,5 DE. Un valor de DMO entre -1 y -2,5 se define como “Osteopenia densitométrica”.

Con frecuencia se suscita la cuestión de si la osteoporosis densitométrica debe considerarse una enfermedad o un factor de riesgo de la misma. En sentido estricto, la osteoporosis es una entidad clínica descrita mucho antes de que existiera la densitometría. Ésta ha venido simplemente a aportar una herramienta de valoración de uno de sus factores de riesgo. La tendencia actual es considerar la medición de DMO como un factor de riesgo más, utilizándola junto con los factores de riesgo clínicos presentes para calcular el riesgo absoluto de fractura.

Los estudios ponen de manifiesto que, aproximadamente la mitad de las fracturas de cadera, se producen en mujeres sin osteoporosis densitométrica. Una de las limitaciones de la densitometría es pues su baja sensibilidad para identificar a los sujetos que tendrán una fractura.

Factores de riesgo clínicos

A la densitometría sólo se le puede atribuir menos de un tercio de la predicción del riesgo de fractura. La edad y los factores de riesgo clínicos son importantes en la predicción de fracturas. Cuanto mayor sea el número presente de factores de riesgo en un mismo individuo, mayor es el riesgo futuro de sufrir una fractura.

Los factores de riesgo clínicos que se han mostrado más consistentes entre los diferentes estudios y más potentes en su asociación con el riesgo de fractura son:

  • Edad avanzada (RR>2) es uno de los principales factores para el desarrollo de fractura. Además la edad influye en la trascendencia de la disminución de la masa ósea: en edades más jóvenes (50-60 años) el descenso de la DMO supone mucho menor riesgo de fractura que en edades avanzadas.
  • Antecedente familiar (padres y hermanos) de fractura de cadera (RR>2)
  • Antecedente personal de fractura previa (periférica y/o vertebral) después de los 50 años (RR>2).
  • Indice de masa corporal ≤19 (RR>2)
  • Sexo femenino (RR>1 y >2)
  • Tabaquismo (RR>1 y >2)
  • Alcohol (consumo diario ≥ 30g/d) (RR>1 y >2)

Otros factores de riesgo clinicos relevantes e incluidos en las escalas de riesgo, se relacionan con la toma de medicamentos (p.e. corticoides, anticomiciales…) o la presencia de enfermedades que pueden producir osteoporosis secundaria (p.e. artritis reumatoide, diabetes tipo I, anorexia nerviosa, hipogonadismo…).

Mención aparte merecen por su gran importancia los diversos factores asociados al desarrollo de fracturas por determinar un mayor riesgo de caídas. Destacan entre ellos la inestabilidad postural, el haber sufrido dos o más caídas durante el último año, la incapacidad para levantarse de una silla y la pérdida de capacidad visual. La marcha lenta suele traducir alteraciones neuromotoras que conducen también al desarrollo de fracturas.

Radiografía convencional

La radiografía convencional no ha demostrado ser un método sensible ni específico para valorar los cambios de masa ósea. Los signos radiológicos de osteopenia se observan tardíamente, cuando la pérdida de masa ósea representa alrededor del 30-50% del total. En cambio, la radiología es necesaria para la comprobación de la presencia de fracturas. Para ello suele ser suficiente practicar un estudio lateral de columna dorsal (centrado en D7) y de columna lumbar (centrado en L2), aunque puede ser conveniente en algunas ocasiones disponer de una radiografía en proyección anteroposterior.

La práctica de una radiografía convencional se contemplará en los pacientes que presenten dolor raquídeo, en los que exista una disminución de la talla (pérdida documentada de 2 cm en la estatura o de 4-6 cm en la talla recordada en la juventud) y en los que presentan valores densitométricos de osteoporosis (índice T < -2,5 T). Esta última indicación se debe a que con frecuencia las fracturas vertebrales son asintomáticas y pueden haber pasado desapercibidas al paciente. Sin embargo, la detección de su presencia es importante tanto para el seguimiento del enfermo como para la valoración precisa de su riesgo de sufrir fracturas posteriormente.

Valoración del riesgo de fractura

Desde hace más de una década hay un cambio de paradigma en la prevención de las fracturas osteoporóticas. La concepción previa, según la cual la densitometría definía en la práctica clínica la enfermedad y la toma de decisiones, ha quedado superada por la valoración del riesgo de fractura. Sin embargo la valoración del riesgo en cada paciente es compleja y no hay ningún método que determine el riesgo de fractura individualizado para cada paciente de forma suficientemente precisa. Se han desarrollado diferentes escalas de valoración del riesgo. Todas ellas tienen sus limitaciones, y todas las recomendaciones existentes, se basan en el consenso de quienes las realizan con la limitación de evidencia que ello supone. Sin embargo las herramientas de valoración del riesgo suponen una ayuda imprescindible para la toma de decisiones clínicas, estiman el riesgo absoluto de fractura en los siguientes años (habitualmente se considera el riesgo a diez años), a partir de la edad y de los factores de riesgo clínicos que han demostrado más consistencia. Esta información nos ayuda a decidir si se realiza o no una densitometría en las mujeres en las que el riesgo calculado no nos permita recomendar directamente una intervención farmacológica. Se han desarrollado distintos modelos para la valoración de la probabilidad de presentar una fractura basados en la combinación de varios factores de riesgo independientes. Comentaremos el modelo FRAX por su amplio empleo difundido a nivel internacional y las Recomendaciones de la Comunidad de Madrid 2015, con ámbito de aplicación en nuestro entorno geográfico y clínico.

  • Modelo FRAX: La introducción en el 2008 por parte de un grupo de expertos liderados por Kanis y auspiciados por la OMS (4), de un algoritmo para el cálculo del riesgo de fractura, denominado FRAX, accesible a través de Internet y dirigido a determinar el riesgo absoluto a 10 años de fractura de cadera y de fractura osteoporótica clínica mayor (vertebral clínica, antebrazo, humero proximal) en los pacientes de entre 40 y 90 años en función de la presencia o no de los factores de riesgo más predictivos de fractura, sin/con inclusión de la DMO en el algoritmo diagnóstico, ha supuesto un hito a nivel mundial en el diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis y un cambio de paradigma para muchos médicos en su quehacer clínico.
  • Herramienta de cálculo de riesgo de fracturas de la Comunidad de Madrid: Sólo válida para prevención primaria, está dirigida a la valoración del riesgo absoluto de fractura de cadera en los próximos diez años, ya que se trata del evento con mayor trascendencia a evitar; utiliza los datos de incidencia de fractura de cadera de las mujeres de la Comunidad de Madrid; define los umbrales de riesgo que permiten estratificar a las mujeres candidatas o no a intervención farmacológica y aquellas en las que la densitometría ayuda en la toma de decisiones; el valor densitométrico utilizado en la valoración del riesgo es el Z-score que según los autores predice mejor el riesgo de fractura individual que el T-score. Su principal limitación es que no permite calcular el riesgo de presentar fractura vertebral clínica.

Realización de densitometría

No existen criterios universalmente aceptados respecto a cuándo está aconsejado realizar una densitometría. Los criterios varían según las guías de referencia. Hemos recogido en la Tabla I los criterios recomendados por algunas guías (5-7) y los establecidos en la Comunidad de Madrid (2) en el caso de la mujer postmenopaúsica.

 

 

Tabla I: Indicaciones densitometría (2, 5-7)

 

 

 

 

  NOF Canadá SEIOMM    
Mujeres ≥ 65 años X X RCM 2015         < 60 años ; No

60-74 años ; si FR

> 75 años ; Si

Fractura previa por fragilidad X X
Mujer < 65 años si FRAX global 9,3% X
Mujer < 65 años si FR (sin definir) X
FRAX 10-20% X

 

FR: factor de riesgo

 

 

En el caso de los varones casi todas las guias establecen realizar una densitometría en varones >70 años y en > 50 años si existen factores de riesgo y/o han presentado una fractura previa.

Tras la revisión realizada creemos que se puede aconsejar realizar una Densitometría (DXA) en los siguientes casos:

  • Mujeres ≥ 65 años.
  • Mujeres< 65 años si FRAX global 10%
  • Si existen fracturas previas (prevención secundaria)
  • Tratamientos osteopenizantes y/o enfermedades causales de osteoporosis secundaria.

Tratamiento de la Osteoporosis

El objetivo final del tratamiento de la osteoporosis es la prevención (primaria y/o secundaria) de las fracturas. Las guías de manejo de la Osteoporosis presentan algunas diferencias entre ellas a la hora de precisar a qué pacientes tratar. Hemos recogido en la Tabla II los criterios recomendados por algunas guías (5-7) y los establecidos en la Comunidad de Madrid (2) para la prevención primaria en la mujer postmenopaúsica.

En general la decisión sobre cuándo ad­ministrar el tratamiento farmacológico se basa en la valoración del riesgo absoluto de fractura y éste viene muy determinado por la edad. Más que tratar en los prime­ros años de la menopausia a un gran número de mujeres con muy bajo riesgo, es más razonable realizar una intervención de tra­tamiento más tardía, en población con un riesgo basal absoluto mayor (por su edad y factores de riesgo clínicos), exponiendo a un menor número de mujeres al tratamiento que, por otra parte, no está exento de posibles reacciones adver­sas. Además la morbimortalidad y el coste derivado de las fracturas se asocia de forma creciente con la edad y acontece predominantemente en el grupo de edad entre 70 y 90 años y no en la década de 50 a 60 años.

 

 

Tabla II: Indicaciones de tratamiento (2,5-7)

 

  NOF Canadá SEIOMM RCM 2015: Riesgo cadera > 10%
Fx vertebral/cadera X X X                          No aplicable
Fractura previa (otras) (múltiples)

X

X (1)    < 60 años ; No

60-80 años ; dependiendo

puntuación factores

riesgo y valor Z-score

80-85 años ; Si FR ó DEXA < -2,5

 

T < -2,5 X X X (2)
Osteopenia y FRAX

Global > 20%

Cadera > 3%

X
Osteopenia y FR mayores X
FRAX > 20% X
  • Si colles/vertebral grado 1;exige otro FR ó T < -2
  • 50-60 años; exige T < -3

 

Tras la revisión realizada creemos que se puede aconsejar iniciar un tratamiento en los siguientes casos:

  • Mujeres > 70 años con osteoporosis densitométrica.
  • FRAX global 20% / cadera 3%
  • Si existen fracturas previas (prevención secundaria) aunque se recomienda considerar otros factores de riesgo si se trata de una fractura de Colles ó una fractura morfométrica grado I de manera aislada)

Tratamiento farmacológico

En la selección farmacológica se debe tener en cuenta, por un lado, la calidad de los estudios que muestran la eficacia antifractura del fárma­co, y por otro, los aspectos relacionados con la seguridad. El tratamiento intentará ser individualizado teniendo en cuenta además las circunstancias de cada paciente. En España, todos los fármacos antiosteoporóticos comercializados han demostrado eficacia frente a la fractura vertebral en ensayos clínicos de buena calidad metodológica, en mayor o menor grado. Algunos también, han demostrado eficacia frente a fracturas no vertebrales, incluida la fractura de cadera.

Por otro lado, en un sistema de recursos finitos, se hace necesario el uso racional y con criterios de la máxima eficiencia de los recursos sanitarios; en general los estudios de farmacoeconomia establecen que los fármacos antiosteoporóticos son costo efectivos en poblaciones con factores de riesgo importantes: edad alta, densidad ósea baja e historia de fractura previa y que los bisfosfonatos tienen el mejor perfil farmacoeconómico por lo que, en general, se consideran los fármacos de primera elección en el tratamiento de la osteoporosis.

En pacientes en tratamiento con fármacos para el manejo de la osteoporosis se debe utilizar suplementos de calcio y vitamina D, ya que los datos de eficacia procedentes de los ensayos clínicos se refieren al fármaco asociado a calcio y vitamina D.

En las tablas III, IV y V se exponen la eficacia en fractura vertebral, en cadera así como el coste en España, de los diferentes fármacos comercializados.

 

Tabla III: Eficacia en fractura vertebral

 

Estudio

Duración

Fármaco Perfil riesgo basal Edad (años) RRR RRA NNT
FIT-1

3 años

Alendronato Fx vertebral 71 47% 7% 14
FIT-2

3 años

Alendronato Sin Fx vertebral 68 44% 1,7% 60
BONE

3 años

Ibandronato Fx vertebral 69 62% 4,9% 27
VERT NA

3 años

Risedronato Fx vertebral 69 34% 4% 26
VERT MN

3 años

Risedronato Fx vertebral 71 40% 9% 11
HORIZON

3 años

Zoledrónico T<-1,5 + Fx vertebral

ó

T<-2,5 ± Fx vertebral

73 70% 7% 14
MORE

3 años

Raloxifeno Fx vertebral ó

T<-2,5

67 35% 3,5% 16
Silverman et al.

3 años

Bazedoxifeno Sin Fx vertebral T<-2,5 y > -4

Con Fx vertebral T>-4

67 38% 1% 82
SOTI

3 años

Ranelato estroncio Fx vertebral 69 37% 11% 9
FPT

2 años

Teriparatida Fx vertebral 70 65% 8% 13
FREEDOM

3 años

Denosumab T<-2,5 y -4 72 67% 5% 22

 

RRR: Reducción riesgo relativo

RRA: Reducción riesgo absoluto

NNT: Número necesario para tratar

Fx: fractura

 

 

Tabla IV: Eficacia en fractura de cadera

 

Estudio

Duración

Fármaco Perfil riesgo basal Edad (años) RRR RRA NNT
FIT-1

3 años

Alendronato Fx vertebral 71 51% 1% 90
HIP

3 años

Risedronato Grupo 1

T < -4 ó < -3

y FR

74 40% 1% 99
HORIZON

3 años

Zoledrónico Fx vertebral + T< -1,5

ó

T<-2,5 ± Fx vertebral

73 41% 0,9% 109
FREEDOM

3 años

Denosumab T < -2,5 y > -4 72 39% 0,4% 230

 

RRR: Reducción riesgo relativo

RRA: Reducción riesgo absoluto

NNT: Número necesario para tratar

Fx: fractura

FR: Factor riesgo

 

Tabla V: Coste anual fármacos antiosteoporóticos en España (8)

 

Tratamiento Dosis Vía de administración Coste (€)
Alendronato 70 mg/semana Oral 183,8
Risedronato 35 mg/semana Oral 276,25
Risedronato 75 mg/mensual/2 días Oral 283,86
Ibandronato 150 mg/mensual Oral 239,88
Ácido Zoledrónico 5 mg/anual Intravenosa 319,57
Denosumab 60 mg/semestral Subcutánea 460,08
Raloxifeno 60 mg/d Oral 258,05
Bazedoxifeno 20 mg/d Oral 433,68
Ranelato estroncio 2 g/d Oral 617,37
Teriparatida 20 mcg/d Subcutánea 5.067,27

 

 

Tratamiento no farmacológico

Llevar unos hábitos de vida saludables constituye la primera opción para prevenir la osteoporosis.

  • Fomentar la actividad física: puede mejorar la agilidad, fuerza, postura, el balance muscular y reducir el riesgo de caídas.
  • Cubrir las necesidades nutritivas con una dieta saludable que incluya una ingesta adecuada de calcio.
  • La luz solar como fuente de vitamina D: es importante garantizar una exposición solar diaria en manos, cara y brazos al menos durante 10 a 15 minutos al día. Las recomendaciones sobre exposición solar deben valorar el potencial riesgo de lesiones dermatológicas, teniendo en cuenta que la utilización de protectores solares puede reducir la efectividad de la exposición para la síntesis de vitamina D.
  • Evitar el consumo de tabaco y alcohol
  • Programas de prevención de caídas

Bibliografía

  • Osteoporosis prevention, diagnosis and therapy. NIH Consens Statement 2000; 17: 1-45
  • Servicio Madrileño de Salud. Recomendaciones para la valoración y tratamiento de la osteoporosis primaria en mujeres de la Comunidad de Madrid. Madrid: Comunidad de Madrid, Consejería de Sanidad 2015.
  • Kanis JA. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis: sinopsis of a WHO report. WHO Study Group. Osteoporosis Int 1994; 4: 368-381
  • Kanis JA, Johnell O, Oden A, Johansson H, McCloskey E. FRAXR and the assessment of fracture probability in men and women from the UK. Osteoporosis Int 2008; 19: 385-397
  • Cosman F, de Beur SJ, LeBoff MS, Lewiecki EM, Tanner B, Randall S, Lindsay. Clinician`s guide to prevention and treatment of osteoporosis. Osteoporosis Int 2014; 25:2359-2381
  • Papaioannou A, Morin S, Cheung AM, Atkinson S, Brown JP, Feldman S et al. 2010 Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada: summary. CMAJ 2010; 182:1864-1873
  • González-Macías J, del Pino Montes J, Olmos JM, Nogués X. En nombre de la Comisión de Redacción de las Guias de Osteoporosis de la SEIOMM. Guías de práctica clínica en la osteoporosis postmenopaúsica, glucocorticoidea y del varón. Sociedad Española de Investigación Osea y del Metabolismo Mineral (3ª versiónactualizada 2014) [Epub ahead of print]
  • Díaz JM, Groba M, Sosa M. Coste anual de los fármacos utilizados en el tratamiento de la osteoporosis tras la revisión de los precios de referencia. Rev Osteoporos Metab Miner 2012 4; 1: 43-44

 

Dr. Pilar Aguado Acín

Reumatóloga

Hospital Universitario La Paz. Madrid.

 

emartinmolablog.com

 

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