EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2016 update

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J. Smolen et al.

Abstract

Recent insights in rheumatoid arthritis (RA) necessitated updating the European League Against Rheumatism (EULAR) RA management recommendations. A large international Task Force based decisions on evidence from 3 systematic literature reviews, developing 4 overarching principles and 12 recommendations (vs 3 and 14, respectively, in 2013). The recommendations address conventional synthetic (cs) disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs) (methotrexate (MTX), leflunomide, sulfasalazine); glucocorticoids (GC); biological (b) DMARDs (tumour necrosis factor (TNF)-inhibitors (adalimumab, certolizumab pegol, etanercept, golimumab, infliximab), abatacept, rituximab, tocilizumab, clazakizumab, sarilumab and sirukumab and biosimilar (bs) DMARDs) and targeted synthetic (ts) DMARDs (Janus kinase (Jak) inhibitors tofacitinib, baricitinib). Monotherapy, combination therapy, treatment strategies (treat-to-target) and the targets of sustained clinical remission (as defined by the American College of Rheumatology-(ACR)-EULAR Boolean or index criteria) or low disease activity are discussed. Cost aspects were taken into consideration. As first strategy, the Task Force recommends MTX (rapid escalation to 25 mg/week) plus short-term GC, aiming at >50% improvement within 3 and target attainment within 6 months. If this fails stratification is recommended. Without unfavourable prognostic markers, switching to—or adding—another csDMARDs (plus short-term GC) is suggested. In the presence of unfavourable prognostic markers (autoantibodies, high disease activity, early erosions, failure of 2 csDMARDs), any bDMARD (current practice) or Jak-inhibitor should be added to the csDMARD. If this fails, any other bDMARD or tsDMARD is recommended. If a patient is in sustained remission, bDMARDs can be tapered. For each recommendation, levels of evidence and Task Force agreement are provided, both mostly very high. These recommendations intend informing rheumatologists, patients, national rheumatology societies, hospital officials, social security agencies and regulators about EULAR’s most recent consensus on the management of RA, aimed at attaining best outcomes with current therapies.

http://dx.doi.org/10.1136/annrheumdis-2016-210715

2016 update of the EULAR recommendations for the management of early arthritis

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B. Combe et al.

Abstract

Objectives Since the 2007 recommendations for the management of early arthritis have been presented, considerable research has been published in the field of early arthritis, mandating an update of the 2007 European League Against Rheumatism (EULAR) recommendations for management of early arthritis.

Methods In accordance with the 2014 EULAR Standardised Operating Procedures, the expert committee pursued an approach that was based on evidence in the literature and on expert opinion. The committee involved 20 rheumatologists, 2 patients and 1 healthcare professional representing 12 European countries. The group defined the focus of the expert committee and target population, formulated a definition of ‘management’ and selected the research questions. A systematic literature research (SLR) was performed by two fellows with the help of a skilled librarian. A set of draft recommendations was proposed on the basis of the research questions and the results of the SLR. For each recommendation, the categories of evidence were identified, the strength of recommendations was derived and the level of agreement was determined through a voting process.

Results The updated recommendations comprise 3 overarching principles and 12 recommendations for managing early arthritis. The selected statements involve the recognition of arthritis, referral, diagnosis, prognostication, treatment (information, education, pharmacological and non-pharmacological interventions), monitoring and strategy. Eighteen items were identified as relevant for future research.

Conclusions These recommendations provide rheumatologists, general practitioners, healthcare professionals, patients and other stakeholders with an updated EULAR consensus on the entire management of early arthritis.

http://dx.doi.org/10.1136/annrheumdis-2016-210602

Metotrexato. ¿Cuáles son los Efectos Secundarios del Metotrexato más frecuentes?

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Como ya hemos mencionado en diversas ocasiones, los efectos secundarios que pueden aparecer con la toma de Metotrexato (MTX) son en su mayoría leves, aunque eso no obsta para que en un determinado grupo de pacientes haya que suspenderlo. Por lo tanto, una cosa es la gravedad y otra las molestias derivadas de su uso, que algunos pacientes no pueden (o no desean) sobrellevar.

Las molestias más frecuentes con la toma de MTX son: falta de apetito, nauseas y/o vómitos, ‘dolor de estómago’ y diarrea. En absoluto tienen que aparecer todos a la vez, ya que hay pacientes que solo tienen nauseas, otros diarreas y otros, finalmente, un agrupamiento de los síntomas mencionados. En otros casos el paciente refiere mareos, dolor de cabeza o alteración del estado de ánimo

Con menor frecuencia pueden aparecer: aftas bucales o (mucho menos frecuente) úlceras en estómago o en el intestino.

Hay pacientes que notan caída fácil del cabello (pero prácticamente nunca, hasta llegar al punto de la alopecia que ocurre con la quimioterapia)

Otros pacientes cuentan que el día de la toma del MTX y el día siguiente se encuentran ‘mal’, están cansados, sin ganas de hacer nada

¿Se pueden corregir estas molestias?

La respuesta es SI. La toma de ácido fólico al día siguiente (que todos los pacientes toman) mitiga en muchos pacientes la aparición de estas molestias. En personas con los síntomas descritos arriba, muchas veces incrementar la dosis de ácido fólico suele ser suficiente para aliviar los síntomas. Otras veces es necesario añadir otros fármacos para aliviar las molestias.

Como dijimos arriba, estos efectos secundarios se consideran ‘leves’, en el sentido de que no comprometen en absoluto el futuro del paciente. Pero hay que reconocer que a veces son tan intensos que no queda más remedio que suspender el fármaco. No obstante lo comentado, solo en pocos pacientes hay que llegar a este extremo.

¿Y el hígado?…en el próximo post…hablaremos de ello…

¿Es el Metotrexato un fármaco peligroso? Desmontando un mito

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Cuando se plantea por primera vez a un paciente la posibilidad de administrarle Metotrexato (MTX), no es infrecuente que el paciente entre en pánico (perdón por el anglicismo). En estos casos, se requiere tiempo y mucha delicadeza, para explicar que lo que estamos proponiendo es un tratamiento con un fármaco sumamente eficaz y que en la mayoría de los pacientes no va a originar ningún efecto tóxico.

Probablemente la mala fama del MTX tenga sus orígenes en su uso como una medicina anti-tumoral (quimioterapia) y de hecho lo es y se sigue utilizando para este propósito. Sin embargo, el uso del MTX en las enfermedades reumáticas y autoinmunes se lleva a cabo con dosis mucho mas bajas y por lo tanto con una tolerancia infinitamente mejor. Después de los primeros estudios llevados a cabo en la década de los 80 y publicados en el New England Journal of Medicine quedó patente que este fármaco era capaz de controlar la Artritis Reumatoide como ningún fármaco lo había hecho hasta el momento.

Tras muchos años utilizándolo, no existe ningún compuesto químico ni biológico, que lo haya desplazado como la primera piedra de toque, para tratar la Artritis Reumatoide (y otros procesos autoinmunes); y si esto es así, también lo es porque aparte de la eficacia que ha demostrado, también tiene un perfil de seguridad muy aceptable. Todos los pacientes a los que se les propone un tratamiento con MTX, tienen que saber que si los riesgos fueran superiores a los potenciales beneficios, su uso no estaría aprobado.

Embarazo y Metrotrexato ¿Qué debo hacer?

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Una de las preguntas más habituales en la práctica diaria está relacionada con el uso del metotrexato (MTX) en la mujer fértil. El MTX es potencialmente teratógeno para el feto, por lo que cualquier mujer que desee quedar embarazada deberá suspenderlo. La recomendación actual es dejar de tomarlo 3 meses antes de la ‘posible’ fecundación. Por ello cualquier mujer que pretenda quedarse embarazada deberá consultar a su reumatólogo, para que este/a la vigile durante el periodo crucial que va desde la suspensión del fármaco hasta el hipetético embarazo.

Así mismo, hoy se recomienda que el varón que esté tratándose con MTX suspenda este fármaco también 3 meses antes de poder tener descendencia.

Aunque el riesgo es bajo para el lactante (www.e-lactancia.org) la norma general es no aconsejarlo durante la lactancia

Descubriendo que es lo que más interesa a la gente en un blog de Reumatología

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Arriba se puede ver 1) las entradas de distintos temas 2) la frecuencia de coonsulta por países y 3) la consulta sobre el Metotrexato que lidera el blog

Cuando se comenzó a escribir en este blog desconocía que era lo que más interés iba a despertar en la gente que lo consultara. El blog aparte de suministrar información de publicaciones de interés para el profesional, se fue llenando de pequeñas notas informativas de interés para los pacientes. En ese momento ignoraba por completo que información pudiera ser la más relevante. El que explore el blog podrá comprobar que existe información de todo tipo, paro los posibles pacientes: osteoporosis, la importancia de tener anticuerpos en la sangre y qué significa esa situación, el estómago y los antiinflamatorios y un larguísimo etc. Pero pronto surgió el inesperado líder: la información sucinta sobre “El Metotrexato ese gran fármaco al cual no hay que temer” se convirtió en la consulta que arrastró a más internautas. De hecho quintuplica de largo a la siguiente entrada. Ello demuestra que la mayor parte de las personas que acceden al blog son pacientes y que a muchos de ellos o bien les han propuesto tratarles con este fármaco o son personas que ya están recibiéndolo. Si soy sincero nunca imaginé que esta información pudiera arrastrar a tanta gente. Siempre pensé que otro tipo de información estaría, al menos al mismo nivel de interés, que lo publicado sobre el Metotrexato, pero está claro que me equivoqué y por ello y dado el interés que despierta este fármaco, en los próximos días se irá aportando más documentación sobre el uso y las consecuencias (casi siempre positivas) de el efecto de este medicamento.