No increased risk of lung disease with methotrexate in Psoriatic Arthritis PsA

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Methotrexate is not associated with an increased risk of pulmonary disease in patients taking it for the treatment of psoriatic arthritis, psoriasis, or inflammatory bowel disease, a meta-analysis has found.

The analysis of results from seven double-blind, randomized, controlled studies, involving a total of 1,640 participants, showed no increased risk of total adverse respiratory events – infectious or noninfectious – or pulmonary deaths in patients taking methotrexate, compared with controls, according to Dr. Richard Conway of the department of rheumatology at Galway (Ireland) University Hospitals and his coauthors.

Methotrexate has previously been implicated as a cause of lung toxicity, and the prevalence of methotrexate-related interstitial lung disease has been reported as high as 11.6% in rheumatoid arthritis, but studies of methotrexate-induced lung disease are confounded by the higher risk of pulmonary infections among patients with rheumatoid arthritis, the authors said (BMJ 2015 [doi:10.1136/bmj.h1269]).

“These findings, coupled with those of a previous study in rheumatoid arthritis, suggest that methotrexate-related lung disease is rare, if it exists at all,” the investigators wrote.

The investigators had no specific source of funding for the study and had no conflicts of interest to declare.

Los Biológicos en las enfermedades reumáticas ¿Qué han aportado?

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Los biológicos han supuesto una auténtica revolución en el tratamiento de la Artritis Reumatoide (AR) y otras enfermedades reumáticas como la Espondilitis Anquilosante y la Artritis Psoriásica.

Si nos ceñimos a la AR y tenemos en cuenta que con los productos químicos que existían se lograba la remisión (ausencia de síntomas) en un 30 a 50% de los pacientes, estos nuevos fármacos han incrementado de forma notable estas cifras. Además, los biológicos son capaces de frenar la destrucción articular, por lo que en la mayoría de los casos los pacientes no llegan a sufrir ningún tipo de invalidez o discapacidad. Pero independientemente del dolor y la inflamación articular, los biológicos son sumamente eficaces en el cansancio y mal estado general que producen estas enfermedades cuando están activas. Me contaba una paciente, como antes de ser tratada con un biológico, prácticamente todos los días tenía que acostarse a las 7 de la tarde porque el cansancio era muy intenso. Todo ello desapareció por completo con estos fármacos.

No obstante, hay que advertir que los biológicos no son la panacea, que todavía hay un 20 a 30% de pacientes que responden insuficientemente y que se trata de fármacos enormemente caros (entre 10.000 y 12.000 € el tratamiento anual). Por otro lado, el uso de biológicos es mucho más efectivo cuando se hace concomitantemente con Metotrexato. Por eso, la AR y las otras enfermedades tienen que ser tratadas obligatoriamente con los fármacos que utilizábamos antes de su aparición, ya que en muchos pacientes pueden ser suficientes para controlar la enfermedad. Solo en los casos en que no lo sean, los biológicos entrarán en escena.

Los Biológicos en Reumatología ¿cuántos hay y para que enfermedades son útiles?

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Antes que nada que en este apartado nos referimos exclusivamente a los biológicos en las enfermedades reumáticas. Ya se mencionó en un apartado pequeño (¿que es un biológico?) que existen muchos biológicos dirigidos a otras patologías, como el cáncer.

Artritis Reumatoide

En primer lugar hablaremos de la Artritis Reumatoide (AR) ya que los primeros biológicos fueron dirigidos a tratar esta enfermedad La AR se produce por múltiples factores, pero una vez que éstos se han puesto en marcha, lo más importante es establecer un diagnóstico lo antes posible y tratarla con energía para inducir la remisión de la enfermedad. Hasta hace unos años en el arsenal terapéutico contábamos con pocos fármacos, los antiinflamatorios (AINE), los corticoides, las Sales de Oro (ya desechadas por sus efectos secundarios), la hidroxicloroquina (Dolquine), la sulfasalazina (Salazopyrina) la leflunomida (Arava) y como no el Metotrexato (MTX) que se ha convertido en el fármaco (del grupo de los tradicionales) estrella para tratar la enfermedad (en inglés el gold standard). Sin embargo, no todos los enfermos (entre el 30-50%) responden a estos productos y la enfermedad progresa de forma paulatina hacia una discapacidad importante. Por ello al final del siglo XX, se ideó la posibilidad de producir otro tipo de fármacos, mucho más complejos, dado que no son formulaciones químicas,

Compare con la estructura química de la aspirina

Compare con la estructura química de la aspirina

si no proteínas muy complejas (en su mayoría anticuerpos) que lo que hacen es bloquear otras proteínas (llamadas Citoquinas) que están involucradas en la inflamación de la AR.

Estructura compleja de una proteína biológica

Estructura compleja de una proteína biológica

La citoquina pro-inflamatoria más conocida es el TNF, y los primeros fármacos biológicos fueron dirigidos a bloquear esta proteína. Hasta la fecha los productos disponibles son (en paréntesis el nombre comercial)

Biologicos Anti-TNF

  • Inflximab, de administración intravenosa en suero (Remicade®). Ahora disponemos de dos biosimilares de este producto Remsima® e Inflectra® (en otro apartado hablaremos de lo que significa un fármaco biosimilar)
  • Etanercept de administración subcutánea semanal (Enbrel®)
  • Adalimumab de administración subcutánea quincenal (Humira®)image2
  • Certolizumab de administración subcutánea quincenal (Cimzia®)
  • Golimumab de administración subcutánea (Símponi®)

Al margen del TNF se ha visto que otra citoquina candidata a ser bloqueada era la IL-6. (Interleukina 6). Y de ahí surgió el primer producto que la bloqueaba:

Biológocos no anti-TNF

  • Tocilizumab (RoActemra®). El Tocilizumab es de administración intravenosa mensual pero desde hace poco disponemos de la formulación subcutánea, con una posología de administración de 1 vial semanal
  • Curiosamente, un biológico que ya estaba comercializado hace tiempor para un tipo de Linfoma se vio que también era útil en la AR. Este biológico es Rituximab y se aplica intravenosamente al menos una vez cada 6 meses. (Mabthera®). Este biológico no está dirigido a ninguna citoquina sino a un tipo de linfocitos, los linfocitos B, que son los encargados de producir los anticuerpos que aparecen en la artritis reumatoide
  • Finalmente, otro agente biológico muy relevante es el Abatacept (Orencia®). Abatacept tampoco se dirige a bloquear una citoquiina, si no a interferir entre el contacto que existen entre dos tipos de linfocitos (los T y los B) y que es fundamental para que se produzcan los efectos nocivos de la enfermedad. Abatacept ha sido y sigue siendo de administración intravenosa pero desde hace poco disponemos de la forma subcutánea.

Espondilitis Anquilosante (EA) y Espondiloartritis

LA EA y enfermedades similares, en la actualidad solo pueden ser tratados con los biológicos anti-TNF mencionados arriba.

Tocilizumab, Rituximab y Abatacept no han demostrado ser eficaces en este proceso

Artritis Psoriásica

La artritis Psoriásica puede ser tratada con cualquiera de los anti-TNF comercializados.

No obstante recientemente se ha aceptado para ser utilizado un nuevo agente biológico, que ya estaba aprobado para la Psoriasis cutánea. Se trata del Ustekinumab (Stelara®). Se trata de un biológico que inhibe la subunidad p40 de las citoquinas IL-12 y IL-23. Se administra subcutáneamente

Lupus Eritematoso Sistémico (LES)

Recientemente ha sido aprobado para el LES un biológico llamado Belimumab (Benlysta®). Este anticuerpo se une específicamente a una proteína que estimula los linfocitos B humanos (BLyS) y bloquea que ésta estimule los receptores de los linfocitos B. Sun indicaciones están limitadas a situaciones peculiares al LES y de momento no se ha probado su eficacia como un fármaco útil en la enfermedad renal del LES, aunque se están haciendo ensayos clínicos en ese sentido

Osteoporosis

El Denosumab (Prolia®) es el primer biológico para tratar la osteoporosis. Se trata de un inhibidor de reabsorción ósea (destrucción). Inhibe la unión de una proteína llamada RANKL a su receptor (RANK) que es fundamental para activar los osteoclastos (las células del hueso encargadas de de su reabsorción). En otro apartado, se detallarán sus indicaciones