Dr. ‘Estoy Preocupado porque tengo las Pruebas Reumáticas positivas’….

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En la reumatología española, desconozco lo que pasa en otros países, ha existido durante muchos años un equívoco que únicamente prueba hasta que punto el desconocimiento de las enfermedades reumáticas era una realidad. Me refiero a la realización de unos test de laboratorio llamado ‘Pruebas Reumáticas’ que anunciaban que el paciente padecía un proceso de esta índole, y que en la mayoría de los casos era absolutamente falso. Lo peor del caso, es que aún bien entrado el siglo XXI, algunos laboratorios privados españoles, siguen incluyendo una serie de pruebas de laboratorio con la denominación conjunta de ‘Pruebas Reumáticas’.

¿Pero que son las Pruebas Reumáticas?

Pues bien estas pruebas consisten en 3 determinaciones que en la mayoría de los casos nada tienen que ver con procesos reumáticos

  1. El primero es la determinación de la PCR (Proteína C Reactiva). Esta proteína puede estar aumentada, ante cualquier proceso inflamatorio o infeccioso del organismo, como por ejemplo, una neumonía, un flemón dentaría, una gripe, etc. Por supuesto también puede aumentar en algunos procesos reumáticos pero, como se ha dicho, son tantos en los que puede incrementarse sin tener reumatismo, que hay que tener mucho cuidado con su interpretación.
  2. El segundo es el ASLO. De eso ya hablamos en este blog en su día. El ASLO, lo único que significa es que ha habido una infección pasada, por el estreptococo beta hemofílico, una bacteria que se asocia con la amigdalitis y que en su día esta infección estaba relacionada con la fiebre reumática, una enfermedad prácticamente desaparecida de España
  3. Finalmente, el tercer componente de esta triada es el Factor Reumatoide, que se asocia en un 50-70% con la artritis reumatoide. Sin embargo hay que ser sumamente cauteloso al interpretar este dato, ya que títulos bajos son muy frecuentes en personas de más de 70-75 años, sin que padezcan esta enfermedad y por otro lado la presencia de este anticuerpo puede ser debido a otras muchas enfermedades, que en la mayor parte de los casos nada tienen que ver con la artritis reumatoide o un proceso reumático.

Por tanto si alguien le dice: ‘Tiene usted las pruebas reumáticas positivas’ no se asuste y consulte a un reumatólogo. El le sacará de dudas y verá como en la mayoría de los casos, son alteraciones sin relevancia clínica

Operar a Corazón Abierto

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Hace mas de 30 años cuando justo comenzaba a ejercer como internista y reumatólogo en Vitoria, una viejecita que teníamos ingresada insistía en que llamáramos a su nieto, porque trabajaba en el hospital. Alguien del grupo le preguntó si su nieto era médico y ella mirándonos a la cara con un gesto de orgullo dijo ¿médico?…..NO…..es mas que médico es …CIRUJANO!!. Esta sencilla pero ilustrativa anécdota siempre me viene a la cabeza cuando en algunas tertulias televisivas o ‘Talk Shows’ (perdonen el anglicismo), alguien para enfatizar sobre la dificultad, la grandeza, o simplemente para enmudecer al personal, dice aquello de ‘miren esto es ….como operar a corazón abierto. Con ello se quiere demostrar que dentro de las múltiples dificultades con las que se encuentra un profesional, para un médico operar a corazón abierto, es el sumun de la tecnología y riesgo, y que cualquiera capaz de realizar tamaña hazaña, debería ser venerado como el mas grande dentro de nuestra profesión. Con el debido respeto para mis colegas y amigos cirujanos cardiovasculares, que son muchos y sin dejar de admirarles ni un ápice en su labor diaria, en la medicina no sólo hay actividades que entrañan para el paciente actividades con un riesgo similar, si no que a veces tomar una decisión clínica en un paciente con múltiples patologías resulta tan difícil o más, que una intervención quirúrgica, por muy llamativa que ésta sea.

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¿Cuándo es necesario dar un biológico?

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Los agentes biológicos han cambiado de forma drástica el tratamiento y sobre todo la evolución de muchas de las enfermedades reumáticas. Han mostrado ser muy eficaces para aliviar los síntomas, para frenar la destrucción articular y para mejorar de forma evidente la calidad de vida del paciente reumático. Sin embargo, hoy sabemos que muchos pacientes con estas patologías pueden responder perfectamente a las terapias tradicionales (como el Metotrexato -MTX- en la artritis reumatoide -AR- y los Antiinflamatorios -AINEs- y salazopirina en la espndilitis anquilosante -EA-, entre otros), si son utilizadas apropiadamente y en las fases iniciales de la enfermedad. De ahí, la importancia que tiene el diagnóstico precoz o temprano, de estos procesos.

Desde el lanzamiento de los agentes biológicos para el tratamiento de las enfermedades reumáticas se han establecido una serie de normas sobre su utilización.

El principal es que el paciente tras un curso de varios meses con el tratamiento convencional no experimente una mejoría clara, como alcanzar la remisión o un estado de actividad bajo de la enfermedad. Cuando esto no sucede, podremos utilizar uno de los tratamiento biológicos ya mencionados en un apartado anterior

Sin embargo, en la mayoría de los países, la gran barrera para su utilización ha sido su precio. Se trata de fármacos con un coste anual de entre 9.000 y 12.000 €, aproximadamente. Y si funcionan hay que darlos de forma indefinida. No obstante, hoy ya hay datos que muchos pacientes respondedores, pueden ser tratados con dosis inferiores a las establecidas en la ficha técnica o incluso en algunos casos suspenderlos si la remisión se mantiene, lo cual supone un gran ahorro de la factura hospitalaria (en España, los agentes biológicos solo son dispensados en las farmacias hospitalarias y nunca en en las farmacias de la calle).

Para los que se puedan escandalizar de este precio, hay que decirles de forma clara y contundente, que hoy tenemos la posibilidad de que muchos pacientes hagan su vida normal, trabajen y hagan una vida social como si la enfermedad no existiera. Y para nuestros gestores, que solo se preocupan del coste del medicamento en el momento puntual de recetarlo, hay que recordarles que estamos evitando mucha invalidez, que antes se producía, con el consiguiente ahorro del coste que esto supondrá en un futuro, para una sociedad que tiene la obligación de ayudar a sus discapacitados.

No obstante, es necesario tener en cuenta que aproximadamente un 30-40% de los pacientes no responden de forma adecuada a estas terapias, por lo que todavía está lejano el día en que todos los pacientes puedan alcanzar un beneficio prácticamente total

La pregunta de siempre. Dr. ¿Por qué el ‘reuma’ no se cura….?

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Dr ¿por qué el ‘reuma’ (como odio esta palabra) no se cura? ¿Cuándo va a salir algo para esta ‘enfermedad’?. Tengo que decir que estas preguntas las he oído múltiples veces y no creo que haya un solo reumatólogo en el mundo que me las pueda desmentir. Y yo respondo, oiga, la mayoría de las enfermedades no se curan y tienen que llevar tratamiento toda la vida. Antes el paciente con SIDA duraba unos meses o un año a lo sumo, ahora tiene que tomar tratamiento toda la vida, pero vive. A los pacientes con hepatitis crónica les pasa lo mismo, muchos pacientes con cáncer igual, y que decir del hipertenso…y así podríamos seguir hasta aburrir. Entonces, siempre me pregunto y ¿y por qué esa obsesión con los reumatismos? y la única explicación que he encontrado es que muchas enfermedades reumáticas aunque mejoren mucho, pueden seguir doliendo, y esa percepción desagradable, por otra parte lógica, hace que el paciente haga esta pregunta.

Pero hay respuestas para convencer a los pacientes. Por ejemplo cuando una joven con artritis reumatoide (AR) te hace esta pregunta, tras recibir tratamiento y encontrarse perfectamente bien. Yo siempre les digo: mira, cuando yo era residente (ya ha llovido, ya…) la mitad de los pacientes con tu enfermedad venían en silla de ruedas y los que no, eran una calamidad. No podían pensar en tener hijos y se habían convertido en personas absolutamente dependientes a los pocos años de comenzar la enfermedad. Tú, llevas una vida normal, trabajas, haces deporte (a tu medida) y si quieres puedes tener hijos. Y eso se ha debido al gran avance que ha habido en el tratamiento de estas enfermedades. O sea que en definitiva, comprendamos a nuestros pacientes, pero también tenemos que hacerles ver, que dentro de su desgracia, si se comparan con sus padres son unos auténticos privilegiados.

Los Biológicos en Reumatología ¿cuántos hay y para que enfermedades son útiles?

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Antes que nada que en este apartado nos referimos exclusivamente a los biológicos en las enfermedades reumáticas. Ya se mencionó en un apartado pequeño (¿que es un biológico?) que existen muchos biológicos dirigidos a otras patologías, como el cáncer.

Artritis Reumatoide

En primer lugar hablaremos de la Artritis Reumatoide (AR) ya que los primeros biológicos fueron dirigidos a tratar esta enfermedad La AR se produce por múltiples factores, pero una vez que éstos se han puesto en marcha, lo más importante es establecer un diagnóstico lo antes posible y tratarla con energía para inducir la remisión de la enfermedad. Hasta hace unos años en el arsenal terapéutico contábamos con pocos fármacos, los antiinflamatorios (AINE), los corticoides, las Sales de Oro (ya desechadas por sus efectos secundarios), la hidroxicloroquina (Dolquine), la sulfasalazina (Salazopyrina) la leflunomida (Arava) y como no el Metotrexato (MTX) que se ha convertido en el fármaco (del grupo de los tradicionales) estrella para tratar la enfermedad (en inglés el gold standard). Sin embargo, no todos los enfermos (entre el 30-50%) responden a estos productos y la enfermedad progresa de forma paulatina hacia una discapacidad importante. Por ello al final del siglo XX, se ideó la posibilidad de producir otro tipo de fármacos, mucho más complejos, dado que no son formulaciones químicas,

Compare con la estructura química de la aspirina

Compare con la estructura química de la aspirina

si no proteínas muy complejas (en su mayoría anticuerpos) que lo que hacen es bloquear otras proteínas (llamadas Citoquinas) que están involucradas en la inflamación de la AR.

Estructura compleja de una proteína biológica

Estructura compleja de una proteína biológica

La citoquina pro-inflamatoria más conocida es el TNF, y los primeros fármacos biológicos fueron dirigidos a bloquear esta proteína. Hasta la fecha los productos disponibles son (en paréntesis el nombre comercial)

Biologicos Anti-TNF

  • Inflximab, de administración intravenosa en suero (Remicade®). Ahora disponemos de dos biosimilares de este producto Remsima® e Inflectra® (en otro apartado hablaremos de lo que significa un fármaco biosimilar)
  • Etanercept de administración subcutánea semanal (Enbrel®)
  • Adalimumab de administración subcutánea quincenal (Humira®)image2
  • Certolizumab de administración subcutánea quincenal (Cimzia®)
  • Golimumab de administración subcutánea (Símponi®)

Al margen del TNF se ha visto que otra citoquina candidata a ser bloqueada era la IL-6. (Interleukina 6). Y de ahí surgió el primer producto que la bloqueaba:

Biológocos no anti-TNF

  • Tocilizumab (RoActemra®). El Tocilizumab es de administración intravenosa mensual pero desde hace poco disponemos de la formulación subcutánea, con una posología de administración de 1 vial semanal
  • Curiosamente, un biológico que ya estaba comercializado hace tiempor para un tipo de Linfoma se vio que también era útil en la AR. Este biológico es Rituximab y se aplica intravenosamente al menos una vez cada 6 meses. (Mabthera®). Este biológico no está dirigido a ninguna citoquina sino a un tipo de linfocitos, los linfocitos B, que son los encargados de producir los anticuerpos que aparecen en la artritis reumatoide
  • Finalmente, otro agente biológico muy relevante es el Abatacept (Orencia®). Abatacept tampoco se dirige a bloquear una citoquiina, si no a interferir entre el contacto que existen entre dos tipos de linfocitos (los T y los B) y que es fundamental para que se produzcan los efectos nocivos de la enfermedad. Abatacept ha sido y sigue siendo de administración intravenosa pero desde hace poco disponemos de la forma subcutánea.

Espondilitis Anquilosante (EA) y Espondiloartritis

LA EA y enfermedades similares, en la actualidad solo pueden ser tratados con los biológicos anti-TNF mencionados arriba.

Tocilizumab, Rituximab y Abatacept no han demostrado ser eficaces en este proceso

Artritis Psoriásica

La artritis Psoriásica puede ser tratada con cualquiera de los anti-TNF comercializados.

No obstante recientemente se ha aceptado para ser utilizado un nuevo agente biológico, que ya estaba aprobado para la Psoriasis cutánea. Se trata del Ustekinumab (Stelara®). Se trata de un biológico que inhibe la subunidad p40 de las citoquinas IL-12 y IL-23. Se administra subcutáneamente

Lupus Eritematoso Sistémico (LES)

Recientemente ha sido aprobado para el LES un biológico llamado Belimumab (Benlysta®). Este anticuerpo se une específicamente a una proteína que estimula los linfocitos B humanos (BLyS) y bloquea que ésta estimule los receptores de los linfocitos B. Sun indicaciones están limitadas a situaciones peculiares al LES y de momento no se ha probado su eficacia como un fármaco útil en la enfermedad renal del LES, aunque se están haciendo ensayos clínicos en ese sentido

Osteoporosis

El Denosumab (Prolia®) es el primer biológico para tratar la osteoporosis. Se trata de un inhibidor de reabsorción ósea (destrucción). Inhibe la unión de una proteína llamada RANKL a su receptor (RANK) que es fundamental para activar los osteoclastos (las células del hueso encargadas de de su reabsorción). En otro apartado, se detallarán sus indicaciones

¿Que es una enfermedad autoinmune?

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Una enfermedad autoinmune es la que se produce en el organismo por la aparición de anticuerpos dirigidos contra sustancias del propio organismo. Los anticuerpos, que son un mecanismo de defensa en muchas enfermedades, para combatir el agente causal (enfermedades infecciosas), aquí aparecen sin causa aparente y se dirigen contra distintas estructuras propias causando la enfermedad. En otras palabras, en vez de protegernos, se convierten en un agente nocivo jugando un papel muy relevante en el desarrollo de la enfermedad.

Existen múltiples enfermedades autoinmunes, como la diabetes mellitus tipo I, muchas tiroiditis, uveítis (afectan a la úvea del ojo) o enfermedades intestinales como el Crohn. En reumatología existe un amplio abanico de enfermedades autoinmunes, pero entre las que destacan, la Artritis Reumatoide, el Lupus Eritematoso  Sistémico, la Dermatomiositis, la Esclerosis Sistémica más conocida como Esclerodermia y el Síndrome de Sjögren, por mencionar las más frecuentes.

En muchas de estas enfermedades, la detección de determinados anticuerpos va a ser definitivo para diferenciarlas y establecer un diagnóstico u otro.

Doctor. ¿Tengo lupus?

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El Lupus Eritematoso Sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune que puede afectar a las articulaciones, a la piel, riñones, sistema nervioso central y periférico y otros órganos vitales. El LES es mucho más frecuente en las mujeres que en los varones (se afectan 9 mujeres por cada varón) y es más grave en la raza negra que en la raza blanca.

En ocasiones la enfermedad comienza con afectación articular, dolor e inflamación de manos y pies así como otras articulaciones, que es fácilmente confundible con la Artritis Reumatoide (AR). Por eso en muchas ocasiones la primera consulta suele ser para averiguar si el paciente tiene una AR o un LES. Otra característica es la afectación de la piel, que suele aparecer tras la exposición solar, aunque no todos los pacientes que tienen lesiones cutáneas son fotosensibles. Con cierta frecuencia puede haber afectación renal o hematológica con la aparición de petequias (pequeñas hemorragias de la piel por disminución de las plaquetas) u otras manifestaciones hematológicas. El cuadro, en los casos más graves se puede completar con afectación de otros órganos vitales, aunque afortunadamente esto no es lo habitual. Este cuadro clínico ya pone en la pista al reumatólogo, que lo que tiene ante sus ojos es un LES y no una AR. Sin embargo, es la presencia de determinados anticuerpos entre los que destacan los ANA (a títulos altos) y los anti-DNA, los que confirman la sospecha diagnóstica.

Hay que dejar bien claro, que muchos de los LES que vemos en España son muy benignos y que en bastantes ocasiones se limitan a una afectación muy discreta y sin riesgo vital. En estos casos el uso de hidroxicloroquina (nombre comercial Dolquine) y a veces dosis bajas de cortisona es suficiente para controlar la enfermedad. En el LES grave y con afectación visceral importante, los pacientes deben ser tratados por expertos en esta enfermedad, con corticoides a dosis altas durante el brote agudo y fármacos inmunosupresores, como la azatioprina o la ciclofosfamida, entre otros.