Osteoporosis for Patients

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This excellent information has been written by Dr. Pilar Aguado, staff member of the Rheumatology Unit at the Hospital Universitario La Paz in Madrid. Dr. Aguado is a specialist in metabolic bone pathology, and this contribution is aimed at patients. I want to express my infinite gratitude for this excellent contribution.

What is Osteoporosis?

Osteoporosis is a disease that affects all skeletal bones, and consists of a decrease in the amount and quality of bone. This makes bones lose strength, becoming more fragile, and vulnernable to easily break spontaneously or after minor injuries.

What is bone mass?

Bone mass is the amount of bone (made up of proteins and minerals, the most important being calcium) in a person’s skeleton and depends on one’s age, race, and sex. Bone mass increases from birth, as the skeleton grows until it reaches a maximum value, known as “peak bone mass”), at 30-35 years. The later the “peak,” the less chance of osteoporosis. It is, therefore important that throughout life, but especially in childhood and youth, adequate amounts of calcium are ingested. Shortly after “peak bone mass” has been reached, a physiological loss of bone will start, which, is usually slow and lasts for the rest of one’s life.

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New Bisphosphonate Therapy Recommendations for Postmenopausal Osteoporosis

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May 13, 2016 • By

The Rheumatologist

A task force of the American Society for Bone and Mineral Research (ASBMR) has released new recommendations delineating the potential benefits and risks of prolonged therapy with oral and IV bisphosphonate therapy and providing guidance on duration of bisphosphonate therapy for postmenopausal osteoporosis.1The task force makes clear that data and clinical experience on which to base the recommendations are limited and that the approach for long-term bisphosphonate therapy use is based on evidence in mostly white postmenopausal women. Task force co-chairs Robert A. Adler, MD, and Ghada El-Hajj Fuleihan, MD, told The Rheumatologist, “Despite all the research in osteoporosis, our knowledge base for long-term management of this common chronic disorder is very limited.”

Dr. Adler is chief of endocrinology and metabolism at McGuire Veterans Affairs Medical Center and professor of internal medicine at Virginia Commonwealth University School of Medicine in Richmond; Dr. El-Hajj Fuleihan is professor of medicine and founding director of the Calcium Metabolism and Osteoporosis Program at the American University of Beirut, Lebanon. The task force comprised experts in osteoporosis management, epidemiology, endocrinology, geriatrics and drug surveillance, a bone scientist not in the osteoporosis field and an ethicist.

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Osteoporosis Para Profesionales

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En esta segunda entrega, La Dra. Pilar Aguado escribe un resumen de lo que el Profesional de la Salud debe conocer sobre la Osteoporosis. Desde estas líneas quiero agradecer a dicha Facultativa su desinteresada colaboración. Es una colaboración que no tiene precio, ya que está escrita por una de las personas que más sabe sobre este tema en España.

Introducción. Concepto Osteoporosis.

En la actualidad el concepto de osteoporosis ha trascendido el mero aspecto cuantitativo de la densidad mineral ósea y se define (1) como una enfermedad del esqueleto caracterizada por una alteración de la resistencia ósea que predispone a una persona a un incremento del riesgo de fracturas, teniendo en cuenta que la resistencia ósea engloba aspectos cuantitativos pero también cualitativos o de calidad ósea.

Su impacto en la salud viene determinado fundamentalmente por las consecuencias de las fracturas. La repercusión que éstas tienen en términos de calidad de vida y de morbimortalidad hace que exista consenso entre la comunidad científica en que es importante realizar intervenciones dirigidas a la prevención de las fracturas clínicas osteoporóticas. Sin embargo existen amplias discrepancias entre las diferentes recomendaciones sobre cuál es la estrategia más adecuada para prevenir las fracturas, lo que da lugar a una gran variabilidad en la práctica clínica, sobre todo, en la indicación de la densitometría y en el tratamiento farmacológico en prevención primaria.

La Osteoporosis es uno de los procesos médicos más prevalentes en las Consultas de Reumatología. Cada vez más se hace necesario identificar a los pacientes con más riesgo de fractura para centrar en ellos los recursos diagnósticos y terapeúticos, y esto es especialmente relevante en un entorno de recursos finitos, donde éstos deben situarse en la población que más se beneficie de ellos. Hoy conocemos también mejor las limitaciones en la duración de algunos tratamientos, por lo que precisamos saber en qué momento de la historia natural de la enfermedad el riesgo global del paciente es suficientemente relevante para iniciar un tratamiento adecuado.

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Osteoporosis Para Pacientes

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Esta excelente informacion ha sido escrita para este blog por la Dra. Pilar Aguado miembro de la plantilla del Servicio de Reumatología del hospital Universitario La Paz de Madrid. La Dra. Aguado es una consumada especialista en patología metebólica ósea y esta primera parte está, dirigida a los pacientes con un lenguaje sumamente sencillo y fácil de entender. Desde aquí mis gratitud infinita por esta excelente contribución. En muy breve espacio de tiempo será publicado otro blog dirigido a los facultativos y especialistas en salud. Espero que en un tiempo razonable, ambos, o al menos este blog pueda ser publicado en inglés

¿Qué es la Osteoporosis?

La osteoporosis es una enfermedad que afecta a todos los huesos del esqueleto y consiste en una disminución de la cantidad y de la calidad del hueso, lo que hace que éste pierda resistencia, se haga más frágil y se pueda romper más fácilmente, de manera espontánea o después de un golpe o caída mínima.

¿Qué es la masa ósea?

La masa ósea es la cantidad de hueso (formado por proteínas y minerales, el más importante el calcio) que presenta una persona en su esqueleto y depende de su edad, raza y sexo. La cantidad de masa ósea de una persona va aumentando desde el nacimiento, a medida que va creciendo el esqueleto, hasta alcanzar un valor máximo (que llamamos “pico de masa ósea”) a los 30-35 años. Cuanto mayor sea este “pico” alcanzado más difícil es desarrollar osteoporosis. Es por ello importante que durante toda la vida, pero especialmente en la infancia y la juventud, se ingieran las cantidades adecuadas de calcio. Muy poco después de haberse alcanzado el pico de masa ósea existe una pérdida natural de la misma, que suele ser lenta y que dura el resto de la vida.

¿A quién puede afectar la osteoporosis?

Aunque la osteoporosis es una enfermedad que afecta principalmente a mujeres después de la menopausia, también puede afectar a varones. La frecuencia de osteoporosis es muy alta y se calcula que afecta a una tercera parte de las mujeres entre 60 y 70 años. La mujer alcanza un pico de masa ósea inferior al del varón (hasta un 30-50% menor) y además, cuando llega la menopausia, al cesar la producción de hormonas por el ovario, algunas mujeres, no todas, pueden sufrir una pérdida más acelerada y rápida de masa ósea, que llega a producir la llamada osteoporosis postmenopaúsica, la forma más frecuente de osteoporosis.
Además de la osteoporosis de la menopausia existen otros tipos de osteoporosis que pueden aparecer como consecuencia de enfermedades endocrinas, reumáticas inflamatorias, enfermedades digestivas, pulmonares, hematológicas o derivada de la toma de algunos medicamentos (por ejemplo, los corticoides orales).

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Osteoporosis Postmenopáusica

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Traducido del artículo de Osteoporosis que se inserta abajo
Dennis M. Black, Ph.D., and Clifford J. Rosen, M.D.
N Engl J Med 2016; 374:254-262January 21, 2016DOI: 10.1056/NEJMcp1513724
Puntos Clínicos Claves: Osteoporosis Postmenopáusica
1) Las fracturas y la osteoporosis son situaciones clínicas frecuentes, especialmente en las mujeres mayores y la fractura de cadera puede tener unas consecuencias devastadoras
2) El tratamiento está generalmente recomendado en la mujer postmenopáusica que tiene en la densitometría una T de -2,5 o menos, o en la que tiene historia de fractura en la columna vertebral o en la cadera, o una puntuación del FRAX* (ver FRAX al pie) que indique un aumento del riesgo de fractura
3) Los bifosfonatos y el denosumab (anticuerpo monoclonal administrado cada 6 meses) reducen el riesgo de las fracturas vertebrales y no vertebrales además de las de cadera. Los bifosfonatos son utilizados con frecuencia como primera línea del tratamiento en mujeres que no tienen contraindicaciones. La Teriparatida (forma recombinante de la PTH –hormona paratiroidea-) reduce el riesgo de las fracturas vertebrales y no vertebrales, pero no la de cadera.
4) Han sido descritas osteonecrosis de la mandíbula y fracturas atípicas de fémur con el tratamiento, pero son raras. La relación riesgo-beneficio para el tratamiento de la osteoporosis es claramente positiva para la mayoría de las mujeres con osteoporosis
5) Ya que el beneficio con el tratamiento se mantiene después de suspender los bifosfonatos (alendronato o ácido zoledrónico) se pueden permitir ‘las vacaciones terapéuticas’ en las mujeres que se considere tienen un riesgo bajo de factura, tras 5 años de tratamiento con alendronato o 3 años de tratamiento con zoledrónico,
*El FRAX es un índice compuesto en el cual se introducen varios factores, como la edad, los valores de la densitometría, la toma o no de corticoides, hábitos como el tabaco y la ingesta de alcohol, etc y que proporciona el riesgo que un paciente tiene de fractura. En función del mismo el médico puede tomar o no la decisión de empezar tratamiento o qué tipo de tratamiento, puede ser más indicado
Esto resume traducidos los 5 puntos más importantes del artículo del NEJM que se menciona arriba

Postmenopausal Osteoporosis

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Dennis M. Black, Ph.D., and Clifford J. Rosen, M.D.
N Engl J Med 2016; 374:254-262January 21, 2016DOI: 10.1056/NEJMcp1513724

KEY CLINICAL POINTS
Postmenopausal Osteoporosis
1) Fractures and osteoporosis are common, particularly among older women, and hip fractures can be devastating.
2) Treatment is generally recommended in postmenopausal women who have a bone mineral density T score of −2.5 or less, a history of spine or hip fracture, or a Fracture Risk Assessment Tool (FRAX) score indicating increased fracture risk.
3) Bisphosphonates (generic) and denosumab reduce the risk of hip, nonvertebral, and vertebral fractures; bisphosphonates are commonly used as first-line treatment in women who do not have contraindications. Teriparatide reduces the risk of nonvertebral and vertebral fractures.
4) Osteonecrosis of the jaw and atypical femur fractures have been reported with treatment but are rare. The benefit-to-risk ratio for osteoporosis treatment is strongly positive for most women with osteoporosis.
5) Because benefits are retained after discontinuation of alendronate or zoledronic acid, drug holidays after 5 years of alendronate therapy or 3 years of zoledronic acid therapy may be considered for patients at lower risk for fracture.

Go to the full paper published in the NEJM for more information…

Los Biológicos en Reumatología ¿cuántos hay y para que enfermedades son útiles?

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Antes que nada que en este apartado nos referimos exclusivamente a los biológicos en las enfermedades reumáticas. Ya se mencionó en un apartado pequeño (¿que es un biológico?) que existen muchos biológicos dirigidos a otras patologías, como el cáncer.

Artritis Reumatoide

En primer lugar hablaremos de la Artritis Reumatoide (AR) ya que los primeros biológicos fueron dirigidos a tratar esta enfermedad La AR se produce por múltiples factores, pero una vez que éstos se han puesto en marcha, lo más importante es establecer un diagnóstico lo antes posible y tratarla con energía para inducir la remisión de la enfermedad. Hasta hace unos años en el arsenal terapéutico contábamos con pocos fármacos, los antiinflamatorios (AINE), los corticoides, las Sales de Oro (ya desechadas por sus efectos secundarios), la hidroxicloroquina (Dolquine), la sulfasalazina (Salazopyrina) la leflunomida (Arava) y como no el Metotrexato (MTX) que se ha convertido en el fármaco (del grupo de los tradicionales) estrella para tratar la enfermedad (en inglés el gold standard). Sin embargo, no todos los enfermos (entre el 30-50%) responden a estos productos y la enfermedad progresa de forma paulatina hacia una discapacidad importante. Por ello al final del siglo XX, se ideó la posibilidad de producir otro tipo de fármacos, mucho más complejos, dado que no son formulaciones químicas,

Compare con la estructura química de la aspirina

Compare con la estructura química de la aspirina

si no proteínas muy complejas (en su mayoría anticuerpos) que lo que hacen es bloquear otras proteínas (llamadas Citoquinas) que están involucradas en la inflamación de la AR.

Estructura compleja de una proteína biológica

Estructura compleja de una proteína biológica

La citoquina pro-inflamatoria más conocida es el TNF, y los primeros fármacos biológicos fueron dirigidos a bloquear esta proteína. Hasta la fecha los productos disponibles son (en paréntesis el nombre comercial)

Biologicos Anti-TNF

  • Inflximab, de administración intravenosa en suero (Remicade®). Ahora disponemos de dos biosimilares de este producto Remsima® e Inflectra® (en otro apartado hablaremos de lo que significa un fármaco biosimilar)
  • Etanercept de administración subcutánea semanal (Enbrel®)
  • Adalimumab de administración subcutánea quincenal (Humira®)image2
  • Certolizumab de administración subcutánea quincenal (Cimzia®)
  • Golimumab de administración subcutánea (Símponi®)

Al margen del TNF se ha visto que otra citoquina candidata a ser bloqueada era la IL-6. (Interleukina 6). Y de ahí surgió el primer producto que la bloqueaba:

Biológocos no anti-TNF

  • Tocilizumab (RoActemra®). El Tocilizumab es de administración intravenosa mensual pero desde hace poco disponemos de la formulación subcutánea, con una posología de administración de 1 vial semanal
  • Curiosamente, un biológico que ya estaba comercializado hace tiempor para un tipo de Linfoma se vio que también era útil en la AR. Este biológico es Rituximab y se aplica intravenosamente al menos una vez cada 6 meses. (Mabthera®). Este biológico no está dirigido a ninguna citoquina sino a un tipo de linfocitos, los linfocitos B, que son los encargados de producir los anticuerpos que aparecen en la artritis reumatoide
  • Finalmente, otro agente biológico muy relevante es el Abatacept (Orencia®). Abatacept tampoco se dirige a bloquear una citoquiina, si no a interferir entre el contacto que existen entre dos tipos de linfocitos (los T y los B) y que es fundamental para que se produzcan los efectos nocivos de la enfermedad. Abatacept ha sido y sigue siendo de administración intravenosa pero desde hace poco disponemos de la forma subcutánea.

Espondilitis Anquilosante (EA) y Espondiloartritis

LA EA y enfermedades similares, en la actualidad solo pueden ser tratados con los biológicos anti-TNF mencionados arriba.

Tocilizumab, Rituximab y Abatacept no han demostrado ser eficaces en este proceso

Artritis Psoriásica

La artritis Psoriásica puede ser tratada con cualquiera de los anti-TNF comercializados.

No obstante recientemente se ha aceptado para ser utilizado un nuevo agente biológico, que ya estaba aprobado para la Psoriasis cutánea. Se trata del Ustekinumab (Stelara®). Se trata de un biológico que inhibe la subunidad p40 de las citoquinas IL-12 y IL-23. Se administra subcutáneamente

Lupus Eritematoso Sistémico (LES)

Recientemente ha sido aprobado para el LES un biológico llamado Belimumab (Benlysta®). Este anticuerpo se une específicamente a una proteína que estimula los linfocitos B humanos (BLyS) y bloquea que ésta estimule los receptores de los linfocitos B. Sun indicaciones están limitadas a situaciones peculiares al LES y de momento no se ha probado su eficacia como un fármaco útil en la enfermedad renal del LES, aunque se están haciendo ensayos clínicos en ese sentido

Osteoporosis

El Denosumab (Prolia®) es el primer biológico para tratar la osteoporosis. Se trata de un inhibidor de reabsorción ósea (destrucción). Inhibe la unión de una proteína llamada RANKL a su receptor (RANK) que es fundamental para activar los osteoclastos (las células del hueso encargadas de de su reabsorción). En otro apartado, se detallarán sus indicaciones