Osteoporosis Para Profesionales

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En esta segunda entrega, La Dra. Pilar Aguado escribe un resumen de lo que el Profesional de la Salud debe conocer sobre la Osteoporosis. Desde estas líneas quiero agradecer a dicha Facultativa su desinteresada colaboración. Es una colaboración que no tiene precio, ya que está escrita por una de las personas que más sabe sobre este tema en España.

Introducción. Concepto Osteoporosis.

En la actualidad el concepto de osteoporosis ha trascendido el mero aspecto cuantitativo de la densidad mineral ósea y se define (1) como una enfermedad del esqueleto caracterizada por una alteración de la resistencia ósea que predispone a una persona a un incremento del riesgo de fracturas, teniendo en cuenta que la resistencia ósea engloba aspectos cuantitativos pero también cualitativos o de calidad ósea.

Su impacto en la salud viene determinado fundamentalmente por las consecuencias de las fracturas. La repercusión que éstas tienen en términos de calidad de vida y de morbimortalidad hace que exista consenso entre la comunidad científica en que es importante realizar intervenciones dirigidas a la prevención de las fracturas clínicas osteoporóticas. Sin embargo existen amplias discrepancias entre las diferentes recomendaciones sobre cuál es la estrategia más adecuada para prevenir las fracturas, lo que da lugar a una gran variabilidad en la práctica clínica, sobre todo, en la indicación de la densitometría y en el tratamiento farmacológico en prevención primaria.

La Osteoporosis es uno de los procesos médicos más prevalentes en las Consultas de Reumatología. Cada vez más se hace necesario identificar a los pacientes con más riesgo de fractura para centrar en ellos los recursos diagnósticos y terapeúticos, y esto es especialmente relevante en un entorno de recursos finitos, donde éstos deben situarse en la población que más se beneficie de ellos. Hoy conocemos también mejor las limitaciones en la duración de algunos tratamientos, por lo que precisamos saber en qué momento de la historia natural de la enfermedad el riesgo global del paciente es suficientemente relevante para iniciar un tratamiento adecuado.

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Osteoporosis Postmenopáusica

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Traducido del artículo de Osteoporosis que se inserta abajo
Dennis M. Black, Ph.D., and Clifford J. Rosen, M.D.
N Engl J Med 2016; 374:254-262January 21, 2016DOI: 10.1056/NEJMcp1513724
Puntos Clínicos Claves: Osteoporosis Postmenopáusica
1) Las fracturas y la osteoporosis son situaciones clínicas frecuentes, especialmente en las mujeres mayores y la fractura de cadera puede tener unas consecuencias devastadoras
2) El tratamiento está generalmente recomendado en la mujer postmenopáusica que tiene en la densitometría una T de -2,5 o menos, o en la que tiene historia de fractura en la columna vertebral o en la cadera, o una puntuación del FRAX* (ver FRAX al pie) que indique un aumento del riesgo de fractura
3) Los bifosfonatos y el denosumab (anticuerpo monoclonal administrado cada 6 meses) reducen el riesgo de las fracturas vertebrales y no vertebrales además de las de cadera. Los bifosfonatos son utilizados con frecuencia como primera línea del tratamiento en mujeres que no tienen contraindicaciones. La Teriparatida (forma recombinante de la PTH –hormona paratiroidea-) reduce el riesgo de las fracturas vertebrales y no vertebrales, pero no la de cadera.
4) Han sido descritas osteonecrosis de la mandíbula y fracturas atípicas de fémur con el tratamiento, pero son raras. La relación riesgo-beneficio para el tratamiento de la osteoporosis es claramente positiva para la mayoría de las mujeres con osteoporosis
5) Ya que el beneficio con el tratamiento se mantiene después de suspender los bifosfonatos (alendronato o ácido zoledrónico) se pueden permitir ‘las vacaciones terapéuticas’ en las mujeres que se considere tienen un riesgo bajo de factura, tras 5 años de tratamiento con alendronato o 3 años de tratamiento con zoledrónico,
*El FRAX es un índice compuesto en el cual se introducen varios factores, como la edad, los valores de la densitometría, la toma o no de corticoides, hábitos como el tabaco y la ingesta de alcohol, etc y que proporciona el riesgo que un paciente tiene de fractura. En función del mismo el médico puede tomar o no la decisión de empezar tratamiento o qué tipo de tratamiento, puede ser más indicado
Esto resume traducidos los 5 puntos más importantes del artículo del NEJM que se menciona arriba

El Lupus No Tiene Cura

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Hace poco saltó la noticia de que se había encontrado cura para el Lupus. ¡¡Mentira¡¡. Lo que esa noticia trasladaba era una investigación hecha en Florida con dos fármacos, en ratones. No vamos a explicar en qué consistía la investigación, pero hay que ser sumamente cuidadoso en dar esperanzas y en este caso prácticamente dar por hecho que se ha descubierto el fármaco ‘milagro’. En primer lugar, la investigación ha sido llevada a cabo en ratones. Existen multitud de ejemplos de investigaciones exitosas en estos roedores que luego no tienen su traslación al ser humano. En segundo lugar, ahora tendrá que empezar la investigación en el ser humano mediante ensayos clínicos. Los ensayos clínicos, duran años hasta que son capaces de demostrar la eficacia de un fármaco. Esto es así, porque las Agencias que aprueban los medicamentos son sumamente exigentes, no solo de la eficacia si no de la seguridad, del fármaco en cuestión, en el ser humano. Por tanto, esta noticia esperanzadora, no es mas que eso, una esperanza, que de ser cierta, tardará años en plasmarse en una realidad. Hay que ser sumamente cuidadosos dando este tipo de noticias, lo que pasa es que un titular de este tipo, hecho por un desaprensivo o mejor un ignorante, juega de forma indecente con la gente que padece esta enfermedad

¿Por qué los pacientes gotosos tienen brotes de artritis durante el tratamiento?

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Cuando un paciente que está diagnosticado de gota comienza a tratarse con fármacos que descienden los niveles de ácido úrico, el urato depositado en los tejidos alrededor de las articulaciones se moviliza, y no es infrecuente que esto origine episodios de gota. Este es el motivo principal por el cual pacientes que inician tratamiento, puedan tener más episodios de gota, lo que hace pensar al paciente que el tratamiento es ineficaz. Nada más alejado de la realidad, estos ataques se producen porque estamos vaciando los depósitos de ácido úrico almacenados. Por ello, es práctica común que durante los primeros meses se asocie al fármaco que desciende los niveles, (normalmente allopurinol), un granulo de colchicina como profiláctico para evitar las crisis. Sin embargo, no es infrecuente ver una práctica nada aconsejable que es suspender el allopurinol hasta que pase la crisis gotosa, y una vez subsanada reiniciar el tratamiento con allopurinol. Nunca se debiera hacer esto. El paciente tiene que seguir con su tratamiento y añadir el tratamiento que el médico crea necesario para cortar la crisis (normalmente antiinflamatorios o corticoides). Si suspendemos el tratamiento, el paciente tendrá que empezar a tomar de nuevo allopurinol, cuando el brote haya pasado con el consiguiente riesgo de que un nuevo brote aparezca de nuevo.

La Gota esa enfermedad facil de tratar…muchas veces….

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La gota úrica, es producida por el depósito en las articulaciones de cristales de Urato Monosódico, y es una de las enfermedades reumáticas más fáciles y sobre todo más agradecidas para tratar. En primer lugar porque muchos pacientes solo tienen muy pocos episodios articulares agudos a lo largo de su vida, y con un tratamiento estándar el episodio va a curar por completo y puede que no vuelva en meses o incluso algún año a tener nuevos episodios de artritis. El problema empieza cuando una vez establecido el diagnóstico, el médico decide empezar un tratamiento crónico para descender los niveles en sangre de ácido úrico y evitar tofodasí, nuevas crisis articulares. El fármaco más utilizado para este propósito es el allopurinol, más conocido por su nombre comercial Zyloric®. Este producto es sumamente eficaz en la reducción de los niveles de ácido úrico en sangre (200-300 mg diarios, es la dosis habitual), aunque a veces hay sujetos que necesitan dosis más elevadas. Uno de los problemas frecuentes es el de encontrarse con pacientes que a pesar del tratamiento, mantienen unos niveles elevados de ácido úrico. Aquí se plantean dos situaciones: a) que el paciente no tome la medicación de forma constante o b) que realmente el allopurinol sea realmente ineficaz. Normalmente el médico tiende a desconfiar de la constancia del paciente en la toma del medicamento. Esto puede deberse a que el gotoso, en las fases inter críticas se encuentra perfectamente bien, y puede pensar ¿para un episodio al año que tengo es necesario tomar una pastilla diaria?. Muchas veces es difícil saber si el enfermo nos dice la verdad, pero como dije antes, la desconfianza del médico hacia el paciente suele ser la norma. En el segundo supuesto, está el paciente cumplidor, que a pesar de tomar el medicamento ‘religiosamente’ el ácido úrico no disminuye. Se estima que el porcentaje rebelde al allopurinol puede rondar el 20-30%. En estos casos, hoy disponemos de fármacos mucho más potentes, como el Febuxostat, que es sumamente eficaz en la mayoría de los casos.

En cualquier caso la gota úrica es una enfermedad tratable y es totalmente evitable que un paciente llegue a los extremos de una gota crónica, con destrucción muy importante de las articulaciones , la aparición de tofos (ver imágen, que son depósitos de ácido úrico en las articulaciones y en los tejidos blandos) y con afectación visceral grave, como a veces ocurre con el riñón

El Metotrexato, ese gran fármaco al cual no hay que temer…

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El metotrexato (MTX) es el fármaco considerado como el gold standard (fármaco de referenciapara tratar algunos de los reumatismos autoinmunes más relevantes, pero fundamentalmente la Artritis Reumatoide (AR). Tan pronto el médico sospeche que el paciente sufre de AR, hay que comenzar a tratar al paciente con este fármaco. Se ha demostrado que dentro de los fármacos convencionales es el más eficaz y además tiene la ventaja de que se administra una vez por semana. Siempre se complementa con una dosis de ácido fólico que se toma a las 24 horas de recibir el MTX.

Aunque hubo algunos estudios previos, el MTX fue demostrado como fármaco eficaz en los años 80. Y desde entonces se ha mantenido en la cúspide. Al principio, las dosis que se administraban eran muy pequeñas (7,5 mg mg semanales) y además se planteó que probablemente fuera necesario hacer una biopsia hepática al año de tratamiento, por considerarlo un fármaco hepatotóxico. Sin embargo, fueron estudio posteriores los que evidenciaron que la dosis tenía que ser bastante más alta (entre 15 y 25 ó 30 mg semanales) y que no había lugar a realizar una biopsia hepática salvo en casos excepcionales. En general se tolera bien, y tiene dos presentaciones: una oral y otra inyectable. A partir de los 20 mg es preferible esta última, ya que 20 mg por vía oral no se llegan a absorberse del todo. No obstante, hay pacientes que tienen intolerancia al fármaco o que presentan efectos secundarios, en general benignos pero muy molestos, lo que obliga a la retirada definitiva del fármaco

Pero el problema del MTX, si así se le puede llamar no es este. El problema real es la cara de ‘espanto’ que ponen algunos pacientes cuando se les informa de que van a ser tratados con este producto. El MTX a dosis bastante más altas que las empleadas en la AR es un fármaco antitumoral, y mucha gente interpreta que lo que se le está proponiendo es darle quimioterapia. Nada más lejos de la realidad. A las dosis mencionadas el MTX no es un quimioterápico y sí, en cambio, dentro de los fármacos convencionales, uno de los fármacos más eficaces para tratar la AR. Es responsabilidad del reumatólogo, explicar al paciente con todo lujo de detalles, si así lo requiere el paciente, el fármaco que va a recibir (MTX) y en mi dilatada experiencia, hasta ahora, han sido muy pocos los pacientes que lo han desechado de plano.

Una precaución que hay que tener en cuenta, es que si quien lo toma es una mujer y quiere quedarse embarazada, lo deberá suspender 3 meses antes de la posible fecundación del óvulo, y lo mismo aplica para el varón que quiera tener descendencia.

Cómo tratar/aliviar el Dolor. La vision de un experto

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En este blog inserto la visión de un experto en el manejo del dolor. El Dr. Miguel Bernad, Adjunto del Servicio de Reumatología de la Paz, nos da su visión de forma escueta pero fácil de entender sobre los distintos ‘escalones’ que hay que subir, según sea el dolor más o menos intenso.

TRATAMIENTO  DEL  DOLOR  CRONICO

El dolor es un síntomas asociado a numerosas enfermedades y genera un deterioro de la calidad de vida muy significativo en las personas que lo sufren.

Se ha de distinguir entre Dolor Agudo (muchas veces fisiológico y mecanismo de defensa del organismo) y Dolor Crónico (DC)(cuando dura más de 6-12 semanas y es muy probable que no vaya a desaparecer, incluso aunque la causa desaparezca).

A su vez hay que distinguir del DC de causa Oncológica y DC de causa No Oncológica. De esta forma hablamos de DC no oncológico o, dado que las causas más frecuentes del Dolor Crónico son de origen articular, de Dolor Crónico Músculo-Esquelético (DCME)

Por otro lado, también es importante distinguir entre Dolor Nociceptivo (dolor generado en estructuras periféricas que activan los nociceptores periféricos, como por ejemplo cuando nos damos un golpe con el martillo, una quemadura o la artrosis de rodilla) y Dolor Neuropático (dolor relacionado con la afectación de estructuras nerviosas, como puede ser una hernia de disco a nivel lumbar que comprime el nervio ciático y el dolor irradiado por una pierna, originando lo que se conoce como ciática). De todas formas, cuando hablamos de DCME muchas veces un dolor nociceptivo tiene síntomas de dolor neuropático, dada la capacidad de neuroplasticidad del Sistema Nervioso (tanto central como periférico). De esta forma, la mayoría de los casos de DCME es de tipo mixto (nociceptivo y neuropático). Esto es importante a la hora de decidir qué fármaco o fármacos vamos a utilizar, según su mecanismo de acción.

Independientemente de la causa que provoque el DC (a excepción de los problemas oncológicos), el DCME debe ser abordado como una enfermedad propia y no como un síntoma asociado. Es decir, los médicos debemos hacer todos los esfuerzos posibles por controlar la intensidad de este dolor, e informar al paciente de la importancia que supone una mejoría del dolor, aunque no se pueda eliminar por completo. Si la expectativa del paciente es “eliminar” el dolor por completo, en la mayoría de las ocasiones se producirá un fracaso terapéutico.

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